Ficha para MENORES de edad
QUIERO SER socio de la
Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)
(Por favor, escribe en letras mayúsculas)
APELLIDOS _____________________________________________________________
NOMBRE _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____________________________________________________
Calle _________________________________________________________________
Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________
Teléfonos (fijo y celular)________________________________________
E-mail ________________________________________________________
Escuela ________________________________ Curso__________________
Autorización de los padres/tutores
NOMBRE y APELLIDOS del padre/tutor ____________________________________________
D.N.I. ___________________ Tfno. _____________________
NOMBRE y APELLIDOS de la madre/tutora __________________________________________
D.N.I. ___________________ Tfno. _____________________
_________________________________________
Firma de los padres/tutores
Con esta firma autorizamos a nuestro/a hijo/a________________________ para asistir a la biblioteca EDELIJ (C/
__________________________. Mendoza), y nos responsabilizamos de las
posibles pérdidas o deterioros que pueda ocasionar en la misma o en su
fondo. Asimismo, cedemos a EDELIJ los
derechos de imagen y reproducción del material gráfico en el que aparece
nuestro/a hijo/a en las actividades organizadas por la biblioteca, para
que haga uso gratuito de los mismos en las publicaciones que edite, en
los materiales on-line que realice y en las actividades de difusión
relacionadas con los Proyectos que lleve a cabo, de forma autónoma o en
colaboración con otras instituciones.
_______________________
Firma del socio
Mendoza, ____de___________de 20__
No olvides traer una fotografía
Ficha para socio ADULTO:
Ficha para socios de la Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)
APELLIDOS _____________________________________________________________
NOMBRE _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento ________________________ D.N.I. _______________________
Calle _________________________________________________________________
Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________
Teléfonos (fijo y celular)________________________________________
E-mail ________________________________________________________
Ocupación _____________________________________________
Lugar de trabajo:
NOMBRE de la institución ______________________________________________
Tfno. _____________________ E-mail ____________________________________
_______________________
Firma del socio
Mendoza, ____de___________de 20____
Ficha para socio INSTITUCIONAL:
Ficha para socios institucionales de la Biblioteca EDELIJ
(Espacio de Literatura Infantil y Juvenil)
NOMBRE de la institución __________________________________________________
DOMICILIO de la institución _________________________________________________
MODALIDAD Y DESTINATARIOS ______________________________________________
(SALAS, NIVEL INICIAL, PRIMARIA, SECUNDARIA, TERCIARIO, ETC)
Tfno. _____________________ E-mail ____________________________________
REPRESENTANTE DE LA INSTITUCIÓN QUE GARANTIZA EL CONVENIO:
APELLIDOS _____________________________________________________________
NOMBRE _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento ________________________ D.N.I. _______________________
Dirección _________________________________________________________________
Departamento: ______________________________ Cod. postal _________________
Teléfonos (fijo y celular)________________________________________
E-mail ________________________________________________________
______________________ ______________________
Firma del representante Sello de la institución
Mendoza, ____de___________de 20____